Endometrial Kanser

Endometrial kanser nedir?

Jinekolojik kanserlerden birisi olan endometrial kanser, rahim kanseri olarak adlandırılsa da rahim kasında meydana gelen rahim sarkomundan çok farklı bir kanser türü olmaktadır. Endometrial kanser rahmin iç tarafında yer alan ve her adet döneminde dökülen astar hücrelerinde başlayan bir kanser türü olmaktadır. Rahimde oluşan diğer kanser türlerine göre çok daha sık görülürler. Kadınlarda görülen tüm diğer kanser türleri içerisinde ise en sık görülen 4. kanser türü olmaktadır.

Genellikle 60 yaşın üzerindeki kadınlarda görülen endometrial kanserin 40 yaşından önce görülme olasılığı ise %5 olmaktadır. Bir kadının hayatı boyunca endometrial kansere yakalanma riski ise %2 olmaktadır. Endometrial kanser aynı zamanda endometrium kanseri olarak da adlandırılmaktadır.

Endometrial kanseri evreleri

Endometrial kanseri tanısından sonra tedavinin planlanması için evresinin belirlenmesi gerekmektedir. Bunun için de bazı görüntüleme ve kan testlerinin yapılması gerekir. Endometrial kanser vakalarının %67’si erken evrede tanı alır. Ayrıca evreleme için yapılan testler ve görüntüleme yöntemleri yanıltıcı olabileceği için evrelemede cerrahiden elde edilen dokuların patolojik incelemesi esas olarak kabul edilmektedir. 

1.evre

Endometrial kanserin ilk evresinde tümör rahim içi zarında ve kas dokusunun yarısından azında görülmektedir. Bu evrede endoservikal gland tutulumu da görülebilmektedir. Ancak ilk evrede servikal stroma tutulumu görülmez.

Endometrial kanserin ilk evresi iki aşamaya ayrılmaktadır. A aşamasında kanserli hücreler sadece rahim içi zarında görülmektedir. Bazı vakalarda ise kas tabakasında da kanserli hücre görülebilir. B aşamasında ise yarı yarıya eşir ya da daha fazla myometrial invazyon görülmektedir.

2.evre

Endometrial kanserin ikinci evresinde kanserli hücreler serviksteki bağ dokusuna kadar ulaşır. Bu sebeple de ikinci evrede endoservikal stoma tutulumu söz konusu olmaktadır.

3.evre

Üç aşamaya ayrılan üçüncü evrenin ilk aşamasında kanser hücreleri rahmin serozasında ve/ veya adnekside tutulum göstermektedir. Üçüncü evrenin B aşamasında ise tümör vajinaya yayılım göstermiştir. Bu yayılım direkt yayılım olabileceği gibi metastaz şeklinde de görülebilmektedir. Bunun yanında rahmin etrafındaki bağ dokularda da kanserli hücrelere rastlanmaktadır. Üçüncü evresinin son aşaması olan C aşamasında ise tümör bölgesel lenf bezlerinde görülmeye başlar. C1 aşamasında pelvik lenf bezi, C2 aşamasında ise paraaortik lenf tutulumu söz konusu olmaktadır.

4.evre

Endometrial kanserin son evresi olan dördüncü evrenin ilk aşamasında mesane ve bağırsak mukozası tutulumu söz konusu olmaktadır. B aşamasında ise uzak organ ve bölgelere metastaz söz konusu olmaktadır. Bu organların içerisinde kemik, akciğer, safra, pankreas, inguinal lenf bezi, periton gibi organlar yer almaktadır.

Endometrial kanser tanı kriterleri

Erken evrede teşhis edilebilen kanser türleri içerisinde yer alan endometrial kanserin karakteristik belirtisi adet dönemi dışında kanamaya neden olmasıdır. Genellikle bu şikayetle doktora başvuran hastaların öncelikle detaylı hikayesi ve aile öyküsü alınır. Daha sonrasında ise fiziksel muayene yapılır. Hekimler elde ettikleri bulgular ışığında aşağıda belirtilen tetkikleri isteyebilirler.

Ultrasonografi

Ultrason görüntülemesi genellikle fiziksel muayenenin bir parçası olmaktadır. Bu görüntüleme sistemi sayesinde vajinanın içi görüntülenir.

Endometrial biyopsi

Tanının önemli bir tetkiki olan endometrial biyopside rahim içerisinde doku alınmaktadır. Bu işlem genellikle muayenehane şartlarında alınmaktadır.

Histeroskopi

Rahim içerisinin kamera aracılığı ile incelenmesi işlemine Histeroskopi adı verilmektedir. Kamera vajen yol ile rahim içerisine ilerletilir. Bu tetkikte aynı zamanda biyopsi örneği de alınabilir.

CA-125

Hem endometrial kanseri teşhisinde hem de tedavisi seyrinin takip edilmesinde kullanılabilen bir yöntem olan CA-125 kan testlerinden birisi olmaktadır.

Endometrial kanser patolojisi

Endometrial kanser temele olarak ikiye ayrılmaktadır. Tip 1 endometrial kanserde tümörler daha fazla yayılım göstermektedir. Özellikle genç, obez ve peri menopoz dönemindeki kadınlarda görülen endometrial kanser türü tip 1 olmaktadır. Östrojene duyarlı olan bu hücreler düşük dereceli malign olmakla birlikte PTEN, PIK3CA, KRAS ve CTNNBI mutasyonları görülür.

Tip 2 endometrial kanserler ise genellikle ileri yaştaki ve post menopoz dönemindeki kadınlarda görülmektedir. Görülen vakaların yaklaşık olarak üçte biri p53 mutasyonuna sahip olmaktadır. Ayrıca endometrial kanser vakaları içerisinde görülme sıklığı yaklaşık olarak %10 olmaktadır. 

Endometrial kanserin yayılım şekli ise şu şekilde olmaktadır:

• Rahim duvarında başlayan endometrial kanser öncelikle rahim kaslarının içerisine ulaşır.
• Daha sonrasında rahim boşluğundan servikal kanala ilerleyebilir.
• myometriumdan serozaya ve periton boşluğuna ilerleyebilir.
• Fallop tüpleri boyunca ilerleyerek bağ ve peritoneal yüzeylere ulaşabilir.
• Kan dolaşımı yolu ile uzak doku ve organlara metastaz yapabilir.
• Lenf damarları yolu ile uzak lenf nodüllerine ulaşabilir.

Endometrial kanser belirtileri

Endometrial kanserin en karakteristik belirtisi adet dönemi dışında vajinal kanamaya neden olmasıdır. Özellikle menopoz sonrası kadınlarda görülmesi de erken teşhis edilebilmesinde önemli rol oynar. Endometrial kanserin diğer belirtileri içerisinde ise şunlar yer almaktadır:

• Vajinada anormal ya da kanlı akıntı
• Cinsel ilişki sırasında ağrı
• Pelvik ağrı
• Jinekolojik muayene sırasında menopoz sonrası dönemdeki kadınların rahim duvarı kalınlığının 11 mm’nin üzerinde olması
• Menopoz sonrasında halen kanama görülen kadınlarda rahim duvarının 4 mm’nin üzerinde olması

Endometrial kanser nedenleri

Endometrial kanser hücrelerin mutasyona uğrayarak denetimsiz bir şekilde çoğalmasından dolayı oluşan bir hastalıktır. Hücrelerin mutasyona uğramasında neden olabilecek etkenler içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

Hormonal dengesizlik

Adet düzeninin dengelenmesinde etkin rolü olan progesteron ve östrojen hormonları birbirini dengeleyen iki hormondur. Ancak östrojen hormonunun uzun süre progesteron hormonuna göre yüksek seviyede kalması endometrial kanserin görülme riskini arttırmaktadır.

Bu hormonal dengesizlikler genellikle obez, diyabet hastaları ve polikistik over hastalarında görülmektedir. Bunun yanında menopoz döneminde östrojen hormonu alınmasına rağmen progesteron hormonu kullanmayan kadınlarda da görülme riski artmaktadır. 

Uzun süre adet görmek

12 yaşından önce adet görmeye başlayan ya da ileri yaşlarda menopoza giren kadınların uzun süre boyunca hormonal etkiye maruz kalmaları endometrial kanserin görülme ihtimalini arttırmaktadır. 

Gebe kalmamak

Yapılan araştırmalar hayatları boyunca gebe kalmamış olan kadınlarda endometrium kanserinin görülme riskinin arttığı keşfedilmiştir.

Obezite

Obezite beraberinde hormonal dengesizlikleri ve yumurtalamanın engellenmesini de getirir. Bu sebeple de obez kadınlarda endometrial kanser görülme riski artmaktadır.

İleri yaşta olmak

Endometrial kanser tanısı genellikle 60 yaşın üzerindeki ve postmenopoz döneminde olan kadınlara konmaktadır. Bu sebeple de ileri yaşta olmak endometrial kanser riskini arttırır. 

Meme kanseri için tamoksifen kullanımı

Meme kanseri hastalarında östrojen reseptörü pozitif olan hastalarda kullanılan tamoksifen, rahim içi duvarının kalınlaşmasına neden olmaktadır. Bu durum da endometrial kanser riskini arttırır. Bu sebeple tamoksifen kullanan hastaların yakın takipte olması gerekmektedir.

Kalıtımsal kolon kanseri sendromu

Genetik eğilim gösteren kanser türlerinden birisi olan herediter non polipozis kolon kanseri olan kişilerde ya da bu kanser türünün yakın akrabalarında görülmesi durumunda endometrial kanserin görülme riski de artmaktadır.

Endometrial kanser tedavi yöntemleri

Endometrial kanserin tedavisinde kullanılabilecek birçok tedavi yöntemi bulunmaktadır. Bu yöntemler genellikle kombine edilerek kullanılır.

Ameliyat

Endometrial kanserin temel tedavi yöntemi ameliyat olmaktadır. Hem açık hem de kapalı olarak yapılabilen ameliyatta rahmin çıkarılması söz konusu olabileceği gibi karın zarından biyopsinin alınması da mümkün olmaktadır. 

Histeroskopi ve aslpingo ooferektomi operasyonlarının yapıldığı ameliyatta hem rahim hem de yumurtalıklar ve fallop tüpleri alınmaktadır. Bu işlemlerin yapılmasından dolayı tedavi edilen hastanın gelecekte hamile kalması imkansız bir hal alır. Ayrıca henüz menopoz dönemine girmeyen kadınlar da ameliyattan sonra menopoza girmektedir. 

Ameliyat sırasında kanserin diğer dokulara metastaz yapıp yapmadığı da incelenmektedir. Bu amaç için ameliyat sırasında bazı lenf düğümlerinin alınması da söz konusu olabilir. Endometrial kanserin cerrahi tedavisinde uygulanan yöntemler içerisinde şunlar yer almaktadır.

Radikal histerektomi

Klinik olarak servikal tutulum görülen vakalarda tip 1 histerektomi yerine radikal (tip 2/ 3) histerektomi uygulanmaktadır. Bunun yanında ameliyat sırasında evreleme işlemi ve ameliyattan sonra radyoterapi yaklaşımları da benimsenmektedir. Ameliyat öncesinde radyoterapi uygulaması ise nadir olan bir uygulama olmaktadır.

Sitoredüktif cerrahi

Tümörün çok fazla yayılım gösterdiği vakalarda uygulanan bir cerrahi yöntemdir. Bu yöntemde tümör hacminin mümkün olduğunca azaltılması sağlanarak hastaların yaşam süresinin ve yaşam kalitesinin arttırılması sağlanmaktadır. Bu yöntemin uygulanabilmesi için orta hat kesisi yapılır.

Pelvik egzenterasyon

Tümörün komşu organlara yayılım göstermesi durumunda uygulanan bir yöntemdir. Ayrıca bölgesel nüks görülmesi durumunda da uygulanır. Sınırlı sayıdaki hastaya uygulanabilen ve ultra radikal bir işlem olan pelvik egzenterasyon işleminde tümörün yayılım gösterdiği genital bölge ve mesane gibi komşu organlar çıkarılır ve uygun rekonstrüksiyonlar yapılır.

Ameliyat sonrası tedavi

Ameliyat sırasında yapılan evreleme daha sonrasında hastaların risk grubunun belirlenmesinde etkili olmaktadır. Hastanın risk grubuna göre ameliyat sonrasında gerekli olan tedaviler belirlenmektedir. Risk grupları ise şunlar olmaktadır.

Düşük risk grupları

Düşük risk grubunda olan hastalar 55’in altında lokal nüks riskine sahip olan hastalardır. Bu sebeple de ameliyat sonrasında herhangi bir tedavi uygulanmaz ancak hastalar takipte kalmaya devam ederler. Bu gruptaki hastaların özellikleri içerisinde ise şunlar yer almaktadır:

• Endometrioid histolojisi
• Evre 1A
• Grade 1/ 2
• Lenfovasküler invazyon yok

Orta risk grupları

Düşük riskli gruba göre daha yüksek nüks riskine sahip olan orta risk gruplarındaki hastaların önemli bir kısmına ameliyat sonrasında tedavi uygulanır. Ayrıca hastaların yaşlarına bağlı olarak orta risk grubu ikiye ayrılır. Alt orta riskli grupta genç yaştaki hastalar yer alırken, üs orta risk grubunda ise ileri yaştaki hastalar yer almaktadır. Alt orta risk grubuna genellikle radyoterapi uygulanmama eğilimi bulunmaktadır. Ancak üst orta risk grubuna genellikle vajinal yoldan radyoterapi uygulanır. Ayrıca bazı hastalar için kemoterapi de uygulanmaktadır. Orta risk grubu hastaların özellikleri içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

• Evre 1A ve Grade ½ ama LVI var
• Evre 1A ve Grade 3
• Evre 1B/ 2 ve Grade 1/ 2

Yüksek risk grubu

Yüksek risk grubundaki hastaların ameliyattan sonra kanserin nüks etme riski yüksek olmaktadır. Bu sebeple de yüksek risk grubunda yer alan hastaların hemen hemen hepsine ameliyattan sonra ilave tedavi uygulanmaktadır. Yüksek risk grubunda yer alan hastaların özellikleri içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

• Olumsuz histolojik tipler
• Evre 1b/ 2 ve Grade 3 endometrioid tip histoloji olgular
• Evre 3/ 4A

Kemoterapi

Kanser hücrelerinin öldürülmesini sağlayan tedavilerden birisi olan kemoterapide, bu amacın gerçekleşmesi için kimyasallar kullanılmaktadır. Kemoterapide tek ilaç alınabileceği gibi çeşitli kemoterapi ilaçlarının kombinleri de kullanılabilir.  Hem oral hem de damar yolu ile alınabilen kemoterapi ilaçları kan dolaşımına girdikten sonra kanserli bölgeye gider ve kanser hücrelerini öldürür.

Rahim dışına metastaz yapmış endometrial kanserlerde önerilen kemoterapi aynı zamanda ameliyattan önce tümörün küçültülmesi için de önerilebilmektedir.

Radyoterapi

Kanser hücrelerinin öldürülmesi için X ışınlarının ve protonların kullanıldığı bu tedavi genellikle ameliyat sonrasında kanserin tekrarlama riskinin ortadan kaldırılması için uygulanmaktadır. Bazı vakalarda ise tümörün boyutunun küçültülmesi ve ameliyatta tümörün kolay bir şekilde çıkarılmasını sağlamak için de öncül tedavi olarak uygulanabilir. Bunların yanında ameliyat olacak kadar iyi bir genel sağlık durumuna sahip olmayan hastalara da ameliyat yerine radyoterapi uygulanabilmektedir.

Hormon tedavisi

Özellikle rahim dışına ilerleyen endometrial kanserlerde hormon tedavisi önerilmektedir. Alınan ilaçlar vücuttaki hormon seviyelerinin düşmesini sağlayarak kanser hücrelerinin öldürür. Hormon tedavisi de diğer tedavi seçenekleri ile kombine edilerek kullanılabilir.

Çocuk sahibi olmak isteyen hastalar için tedavi uygulamaları

Endometrial kanser hastalarının %5’ini 40 yaşın altındaki kişiler oluşturmaktadır. Bu kişilerin ileride çocuk sahibi olabilmeleri için geleneksel tedavi yöntemleri yerine hormon tedavisi uygulanmaktadır. Ancak bu tedavinin uygulanabilmesi için hastaların detaylı bir şekilde incelenmesi ve tedavi için gerekli şartları taşımaları gerekmektedir. Bu şartların içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

• Kanser türünün endometrioid tipte olması gerekmektedir.
• İyi davranışlı tümör ve iyi diferansiye 
• Kanser hücreleri rahim zarı ile sınırlı olmalıdır. Kas dokusunun içerisinde ilerlemiş hastalar bu yöntem kullanılmamaktadır.

Endometrial kanser tedavisinde sadece hormon tedavisinin tercih edilmesi zor bir karar olmaktadır. Bu sebeple de hastaların detaylı bir şekilde bilgilendirilmeleri ve oluşabilecek riskler karşısından detaylı bir şekilde aydınlatılmaları gerekir. Hastaların onay vermesi durumunda ise progesteron hormonu kullanılarak östrojen hormonunun seviyesi düşürülür. 

Tedavi sonrası takip

Endometrial kanser hastalarının tedavilerinin başarılı bir şekilde sonuçlanmasının ardından özellikle ilk 3 yıl içerisinde sıkı bir şekilde takip edilmeleri gerekmektedir. Çünkü nükslerin önemli bir kısmı 3 yıllık süre içerisinde olmaktadır. Tedavi sonrası takip nüksün engellenmesinin yanı sıra hastalara özgü sorunların tespit edilmesi ve uzun süreli sağlık bakımının verilmesi açısından da son derece önemli olmaktadır. 

Nüks araştırması

Tedavi sonrasındaki ilk 3 yıllık dönem nüks açısından yüksek riskli dönem olmaktadır. Bu sebeple de hastaların tedaviden sonra düzenli jinekolojik muayeneye devam etmesi gerekmektedir. Kanserin nüks etmesi halinde hastalarda görülebilecek belirtiler içerisinde ise şunlar yer almaktadır:

• Vajinal kanama
• Abdominal ya da pelvik ağrı
• Israrcı öksürük
• Açıklanamayan kilo kaybı

Bunun yanında Aseptomik nüksler de söz konusu olmaktadır. Nüksün semptomik ya da asemptomik olması sağ kalım oranları üzerinde herhangi bir etkisi bulunmamaktadır. Asemptomik nüksün teşhis edilmesini sağlayan yöntemler ve başarı oranları ise şu şekilde olmaktadır:

• Vajinal smear (%0- 4)
• Abdominal ultrason (%4- 13)
• Abdominal- pelvik CT (%5- 21)
• Fiziki muayene (%5- 33)
• Akciğer filmi (%0- 14)
• CA 125 testi (%15)

Kemoterapi ile ilişkili toksitse

Endometrial kanser tedavisinde kemoterapinin uygulanması durumunda, kemoterapinin neden olduğu yan etkiler tedaviden sonra da devam edebilmektedir. Bu yan etkiler içerisinde nöropati ve yorgunluk yer alır. 

Nöropati, kemoterapi ilaçlarının sinir sistemi üzerindeki etkilerinden kaynaklanabileceği gibi ilacın tetiklemiş olduğu metabolik hastalıklar ya da serebrovasküler nedenler dolayısıyla da ortaya çıkmaktadır.

Yorgunluk ise kemoterapinin primer yan etkisidir. Kansere bağlı olarak yorgunluk görülebileceği gibi menopoz ya da hastada bulunan daha önceki mental sağlık problemlerinin tetiklenmesine neden olduğu için de tedavi sonrasında yorgunluk görülmektedir. Bunu yanında bazı kemoterapi ilaçlarının kalp yetmezliğini tetiklemesinden dolayı da yorgunluk görülmektedir.