Lösemi

Lösemi nedir?

Çocukluk dönemi kanserleri arasında ilk sırada yer alan lösemi kısaca kan kanseri olarak tanımlanabilir. Ayrıntılı olarak bakıldığında ise kemik iliğinde yer alan kök hücrelerin bazı sebeplerden dolayı gelişiminin duraklaması ve bunun sonucunda tam olarak olgunlaşmamış beyaz kan hücrelerinin kontrolsüz bir şekilde çoğalmasıdır.

Kan kanseri öncelikli olarak kemik iliğinde görülür ve daha sonrasında lenf bezleri, karaciğer, beyin ve merkezi sinir sistemine metastaz yapabilir. Lösemi hızlı ilerleyen ve kötü huylu kanserlerden birisidir. Eğer akyuvarların kontrolsüz artışı sırasında tam olarak olgunlaşır ise o zaman hastalık daha yavaş bir seyirde ilerler.

Lösemi tanı yöntemleri

Lösemi tanısının konulabilmesi için birçok tetkikin yapılması gerekmektedir. Bu sebeple de tanı aşaması süreci uzun olabilir. Ancak yapılan bu testler sadece hastalığın tanı almasını değil aynı zamanda evresinin ve türünün belirlenmesini de sağlar. Bu sayede tedavi planı hızlı bir şekilde oluşturulabilir.

Lösemi tanısında öncelikle doktorun detaylı bir fiziksel muayene yapması gerekmektedir. Bu muayene sırasında kansızlığa bağlı olarak görülen fiziksel değişiklikler aranır. Bu fiziksel değişiklikler içerisinde karaciğer büyümesi, lenf nodlarının şişmesi ve dalak büyümesi bulunur.

Daha sonrasında hastalara tam kan sayımı biyokimyasal ve metabolik değerleri kanın pıhtılaşmasına dair testler ve karaciğer fonksiyon testleri uygulanır. Bunların yanında tanı için periferik kan sayımı ve kemik iliğinden biyopsi örneği alınması da tanı için önemli olmaktadır.

Akut löseminin tanı alabilmesi için ise kemik iliği aspirasyon biyopsisi son derece önemli olmaktadır. Kronik lösemi tanısında ise genellikle periferik kan değerlendirilmesi yeterli olmaktadır. Bu sebeple de biyopsiye gerek duyulmaz. Bunun yanında kronik löseminin tanısında genetik tanı yöntemleri de kullanılabilmektedir.

Kemik iliği biyopsisinde genellikle kalça kemiğinden örnek alınmaktadır. Bu işlem sırasında uzun bir iğne kullanılır ve bu iğne ile alınan örnek laboratuvar ortamında incelenir.

Lösemi belirtileri

Lösemi belirtileri diğer kemik iliği hastalıkları ile benzerlik gösterebilmektedir. Lösemide görülen belirtiler içerisinde ise şunlar yer almaktadır:

• Halsizlik
• Solgunluk
• Çabuk yorulma
• Nefes darlığı
• Sık sık görülen enfeksiyonlar
• Burun kanaması
• Diş eti kanaması
• Cilt altında beklenmedik morarmalar
• Cilt üzerinde toplu iğne başı büyüklüğünde olan döküntüler
• İştahsızlık
• Kilo kaybı
• Gece terlemeleri
• Kemik ağrıları
• Boyun ve koltuk altı lenflerinde büyüme
• Diş etlerinde şişkinlik
• Karında şişkinlik

Bu belirtilerin yanında löseminin metastaz yapması durumunda tutulduğu organa ait belirtiler de görülebilmektedir. Bu sebeple de yukarıda belirtilen belirtilerin yanında farklı belirtiler de görülebilir.

Lösemi nedenleri

Lösemi çocukluk döneminde görülen kanserlerin %35’ini oluşturmaktadır. Bu sebeple de en sık görülen çocukluk çağı kanseridir. Bunun yanında erkeklerde kadınlara oranla 1,5 kat daha fazla görülür ve kanser nedeniyle ölüm sıralamasında 11. sırada yer almaktadır. Löseminin nedenleri kesin olarak belirlenememiştir. Ancak türlerine göre risk faktörleri bilinmektedir. 

Akut lenfoblastik lösemi

ALL olarak kısaltılan akut lenfoblastik löseminin temel nedeni henüz ortaya konulmamıştır. Ancak nükleer patlamanın yaşandığı bölgelere yakın alanlarda yaşayan kişilerde daha sık görüldüğü gözlemlenmiştir. Bu sebeple de radyasyon maruziyetine dikkat edilmesi gerekir.

Bunun yanında sigara dumanının içerisinde yer alan bazı kimyasal maddeler ve kanser tedavisinde sıklıkla kullanılan kemoterapi ilaçları ile de ALL arasında bağlantı bulunmaktadır.

ALL için bir diğer risk faktörü ise EBV ve HTLV-1 virüsü ile enfekte olan kişilerde de daha yüksek oranda ALL görülmektedir. Son olarak klinefelter sendromu, down sendromu, nörofibromatosiz ve fanconi anemisi olan kişilerde de risk artmaktadır.

Akut myeloid lösemi

AML nedeninin genetik olduğu belirlenmiştir. Bu sebeple de AML’ye kemik iliğinde yer alan kök hücrelerin bölünme ve gelişmeleri ile ilgili DNA bölümlerinde anormallikler ve mutasyonlar görülmektedir. AML görülme ihtimali yaşla doğru orantılı olmaktadır. Bu sebeple de AML tanısı ortalama olarak 68 yaşında konulmaktadır. Erkeklerde daha sık görülen AML, Down Sendromu ve sigara maruziyeti gibi sebepler riski arttırmaktadır.

Kronik lenfositik lösemi

KLL’nin nedeni de henüz tam olarak bilinmemektedir. Ancak yaş, erkek olmak, aile geçmişinde bulunması ve savaşlarda kullanılan kimyasal silahlara maruziyet gibi sebeplerin riski arttırdığı bilinmektedir.

Kronik myeloid lösemi

KML DNA’daki mutasyonlar sebebiyle oluşur. Ancak bu mutasyonların sebebi henüz anlaşılamamıştır. Genetik mutasyon sebebiyle oluşmasından dolayı da kişiler ailelerinden bu genleri almaz ve hayat süreleri içerisinde mutasyonlar oluşur. Bu mutasyonda 9 numaralı kromozom normalden daha uzun hale gelirken, 22 numaralı kromozom ise normalden daha kısa bir hale gelir.

Lösemi tedavi

Lösemi tedavisinin uygulanabilmesi için öncelikle hastalığın türünün ve evresinin belirlenmesi gerekmektedir.

Kemoterapi

Diğer kanser türlerinde olduğu gibi lösemi de tedavi denildiğinde akla ilk gelen seçenek kemoterapi olmaktadır. Kemoterapi ile verilen kimyasal ilaçlar kansere neden olan hücrelerin yok edilmesini sağlamaktadır. Bu sebeple de kemoterapide kullanılacak ilaçların çeşitleri ve dozları löseminin türüne ve evresine göre değişiklik göstermektedir.

Kemoterapi alan hastalarının bir kısmına destek tedavinin uygulanması gerekmektedir. Özellikle akut lösemi hastalarında kemoterapi ilaçlarından sağlıklı kan hücrelerinin de etkilenmesinden dolayı hastada kanamalar ve aneminin artması söz konusu olabilmektedir. Bu sebeple de bu hastalara kemoterapi sırasında antibiyotik kullanımı, kan ve kan ürünleri transfüzyonu gibi takviyelerin yapılması gerekebilmektedir. Bu ilaçların yanı sıra bağışıklık sistemleri zayıfladığı için mantar tedavisi başlanabilir ve kemoterapinin neden olduğu bulantının giderilmesi için gerekli ilaçlar reçete edilebilir.

İmatinib etken maddeli tirozin kinaz inhibitörü

KML hastaları için geliştirilmiş olan bu ilaç kemoterapi ilaçlarına göre çok daha etkili olmaktadır. Çünkü mutasyona uğramış gen ve ürünlerine karşı etkili olmaktadır. Bunun yanında kemoterapi ilaçlarının neden olduğu yan etkilere oranla çok daha az yan etkiye neden olmaktadır. 

Radyoterapi

Işın tedavisi olarak da adlandırılan radyoterapide ise lösemi hücrelerinin dejenere edilerek büyümelerinin engellenmesi sağlanır. Yüksek enerjili ışınlar kullanılarak uygulanan bu yöntem vücudun belli bir bölgesine uygulanabileceği gibi vücudun tamamına da uygulanabilmektedir. Radyoterapinin kullanıldığı bir diğer alan ise kemik iliği nakli hazırlık aşamasıdır.

Biyolojik ajanlar ve immünoterapi ilaçları

Bu ilaçlar ile hedeflenen hastanın bağışıklık sisteminin kanserli hücrelere saldırarak yok etmesidir. Bu sayede kötü huylu kanser hücreleri bağışıklık sistemi tarafından daha iyi bir şekilde tespit edilerek daha etkili bir şekilde ortadan kaldırılmaları sağlanır.

Kemik iliği nakli

Löseminin en etkili tedavi şekli kemik iliği nakli olmaktadır. Kemik iliği naklinde hastanın sağlıksız kemik iliği ile sağlıklı kemik iliği değiştirilir. Ancak bu işlemden önce hastalara yüksek dozda radyoterapi ve kemoterapi uygulanarak bağışıklığın baskılanması gerekmektedir. Bağışıklık sisteminin baskılanmasından sonra ise kan yapıcı kök hücrelerinin infüzyonu gerçekleştirilir. Bu kök hücreler ile kemik iliğinin yeniden oluşturulması hedeflenmektedir. 

Kemik iliği nakli büyük tıp prosedürlerinden birisi olarak kabul edilmektedir. Bunun yanında kemik iliği alacak kişilerde ilik nakli sırasında bazı yan etkiler görülebilmektedir. Bu yan etkilerin içerisinde nefes darlığı, ani kan basıncı düşmesi, üşüme, bulantı, titreme, kusma ve ateş bulunur. Bu yan etkilerin yanı sıra donörlerde daha ciddi yan etkiler de görülebilmektedir. Ciddi yan etkilerin ortaya çıkmasında hastanın genel sağlık durumu, yaşı ve hangi sebeple kemik iliği yapıldığı etkili olmaktadır. 

Kemik iliği nakillerinde GVHD durumu gerçekleşebilir. Bu durumunda donörün kan hücreleri hastanın kan hücrelerine karşı mücadeleye girer. Bu sebeple de önemli bir sağlık sorunudur. Çünkü GVHD’nin gerçekleşmesi durumunda nakil reddi, kanamalar ve iç organ hasarları gibi yan etkiler ortaya çıkabilmektedir. 

Lösemi çeşitleri

Lösemi temel olarak iki gruba ayrılmaktadır. Bunlardan ilki hızlı seyreden ve kısa süre içerisinde klinik bulgulara neden olan türüdür ve akut lösemi olarak isimlendirilir. Diğeri ise yavaş bir seyir gösterir ve klinik bulgular göstermesi yıllar sürebilir ve kronik lösemi adını alır.

Akut lösemide kan hücreleri tam olarak olgunlaşmaz. Bu sebeple de daha hızlı çoğalırlar ve işlevsizdirler. Bu hücrelere blast adı verilmektedir. Blast hücrelerinin hızlı bir şekilde çoğalması sağlıklı hücrelerin yaşam alanlarının hızlı bir şekilde daralmasına neden olur. Bu sebeple de belirtiler kısa süre içerisinde ortaya çıkmaktadır. 

Hem akut hem de kronik lösemi türünde beyaz kan hücresinin türüne göre iki kola ayrılmaktadır. Eğer beyaz kan hücresi myeloid ise myeloid lösemi, eğer beyaz kan hücresi lenfosit ise lenfoblastik olarak adlandırılır.

Çocuklarda yaygın olarak akut myeloid lösemi görülmektedir. Yetişkinlerde ise akut myeloid ve kronik lenfositik lösemi görülmektedir. Lösemi temel olarak 4 alt kategoriye ayrılmaktadır.

Akut lenfoblastik lösemi (ALL)

Çocuk hastaların yaklaşık olarak %80’ninde görülen ALL beyaz kan hücrelerinin gelişimini tamamlamadan çoğalması ile oluşan kanser türü olmaktadır. Yetişkinlerde görülen lösemi vakalarında ise %20’lik kısmı oluşturmaktadır. ALL türünde 5 yıllık sağ kalım oranı %63 olmaktadır.

ALL belirtileri diğer lösemi türleri ile benzerlik göstermektedir. Yetişkinlerde herhangi bir ALL evrelemesi bulunmamaktadır. ALL tedavisinde ise kemoterapi, radyoterapi, kök hücre nakli ve immünterapi uygulanmaktadır.

Akut myeloid lösemi (AML)

Özellikle 20’li yaşların başındaki lösemi hastalarında görülen AML, myeloid kökenli olan blast hücrelerinin kontrolsüz bir şekilde çoğalması sonucunda oluşan lösemi türüdür. Tüm lösemi vakalarının yaklaşık olarak yarısı AML olmaktadır. Bunun yanında yetişkinlerde en sık tespit edilen lösemi türü olmaktadır ve 5 yıllık sağ kalım oranı %26 olmaktadır.

AML risk faktörleri içerisinde şunlar yer almaktadır:

• Myelodisplastik sendromu hastası olmak
• Sigara dumanına maruz kalmak
• Radyasyona maruz kalmak
• Kimyasal maddelere maruz kalmak
• Erkek cinsiyeti
• Daha öncesinde radyoterapi ya da kemoterapi tedavisi görmek

AML belirtileri ALL ile benzerlik göstermektedir. Kesin tanı alabilmesi için kemik iliği aspirasyonunun yapılması gerekmektedir. Alınan örnekte blast sayısının %20’nin üzerinde olması durumunda AML tanısı konulmaktadır. 

AML Evreleri

AML’de evreleme yapılmamaktadır. Evreleme yerine hastalık süreci 3 gruba ayrılır. Bu gurplardan ilki tedavi edilmemiş AML olmaktadır. Bu gurupta yer alan hastalar tanıyı yeni almıştır ve henüz tedavi başlamamıştır.

Remisyonda AML ise kemik iliğinde blastların bulunmaması anlamına gelmektedir. Bu süreçte kemik iliği eski fonksiyonlarını geri kazanır. Bu sebeple de hastalığın iyileşme dönemi de denilebilir.

Son olarak nüks AML sürecinde ise önce remisyona giren hastada daha sonrasında blast hücrelerinin tekrar oluşmasıdır. 

Kronik lenfositik lösemi (KLL)

Lenfoid kökenli olan beyaz kan hücrelerinin olgunlaşması ve daha sonrasında kontrolsüz bir şekilde çoğalması sebebiyle oluşmaktadır. Bu beyaz kan hücreleri olgunlaşmalarını tamamlamalarına rağmen fonksiyon göstermekten yoksun olmaktadır. Genellikle 60 ile 70 yaş arasındaki kişilerde görülen KLL’de 5 yıllık sağ kalım oranı yaklaşık olarak %83 olmaktadır.

ALL’ye göre son derece iyi huylu olan KLL çocuklarda görülmez. Bu hastaların %95’inde lösemi değişiklik B lenfositte görülmektedir. Geriye kalan kısımdaki hastalarda ise T lenfosit ya da doğal öldürücü hücrelerde görülür.

KLL belirtileri erken dönemde görülmez. Ancak artan beyaz kan küreleri uyarıcı belirti olarak kabul edilir. Bunun dışında görülen belirtiler diğer hastalıklar ile benzerlik taşımaktadır. Bu belirtilerin içerisinde şunlar yer alır:

• Çabuk yorulma
• Normal aktiviteleri yerine getirirken nefes darlığı yaşama
• Lenf nodlarında büyüme
• Dalakta büyüme
• Enfeksiyonlar
• Kilo kaybı
• Ateş
• Gece terlemeleri

KLL evreleri

KLL evreleri beşe ayrılmaktadır:

• Evre 0’da hastalar tesadüfen tanı alırlar çünkü herhangi bir belirti görülmez. Bu evrede artan lenfosit hücreleri belirleyici tanı olur.
  
  
• Evre 1’de lenfosit sayılarının artmasının yanı sıra lenf bezlerinde de büyüme gözlemlenmektedir.
  
  
• Evre 2’de diğer belirtilerin yanı sıra hastalarının dalaklarında da büyüme gözlemlenir.
  
  
• Evre 3’te ise hastalarda anemi görülmeye başlanır.
  
  
• Evre 4’te hastaların trombosit sayılarında düşüş gözlemlenir.

Kronik myeloid lösemi (KML)

25 ile 60 yaş arasındaki yetişkinlerde görülen KML myeloid kökenli olan beyaz kan hücrelerinin kontrolsüz bir şekilde çoğalmasından dolayı görülmektedir. Löseminin KML çeşidinde 5 yıllık sağ kalım oranı ise %67 olmaktadır.

KML’nin en karakteristik belirtisi granülosit tipi hücrelerdeki artıştır. Ancak bu hücrelerin yapılarında anormalliklerin bulunmasından dolayı işlevlerini yerine getiremezler. Bu sebeple de bu hücrelere lösemik hücre adı verilir.

KML hastalarında belirtilerin başlaması ancak anormal hücrelerin sağlıklı hücrelere alan bırakmayacak kadar çoğalması ile başlamaktadır. Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla görülen KML’de kanın pıhtılaşmasını sağlayan kan pulcuklarının artışı söz konusu olmaktadır. Bu pıhtılaşma dalakta da görüldüğü için ilerleyen dönemde dalakta büyüme de görülmektedir. Bunun yanında KML hastalarında görülen belirtiler içerisinde şunlar da yer alır:

• Dalak büyümesinin neden olduğu sol kaburga altında dolgunluk ve ağrı hissi
• Gece terlemeleri
• Yüksek ateş
• Kilo kaybı
• Günlük aktiviteleri yerine getirirken yaşanan yorgunluk ve halsizlik

KML fazları

KML hastalığının sınıflandırılmasında evreler yerine fazlar kullanılmaktadır. Tedavinin doğru bir şekilde belirlenebilmesi için ise hastanın hangi fazda olduğunun belirlenmesi gerekmektedir.

• Hastaların %85’i kronik fazda tanı almaktadır. Bu fazda belirtiler yok denecek kadar az olur ve hastaların kan örneğindeki blast hücre oranı %10 olmaktadır. Kronik faz yavaş ilerleyen bir fazdır ve genellikle hastane yatışı gerekmez. Hastaların önemli bir kısmı kronik fazda 3- 4 yıl süresince kalırlar ve normal hayatlarına devam ederler.
  
  
• KML’nin ikinci fazı akselere faz, yani hızlanmış faz, olmaktadır. Bu fazdaki hastalarda blast hücre oranı %10 ile %19 arasında değişiklik göstermektedir. Hastaların %10’nun bu evrede tanı almasının yanı sıra görülen belirtiler içerisinde kilo kaybı, dalak büyümesi, ateş ve kemik ağrıları görülmektedir.
  
  
• KML’nin son fazı blastik faz olmaktadır. Bu fazdaki hastalarda blast kan hücrelerinin oranı %20’yi geçmiştir ve bu sebeple de akut lösemiye dönüşür. Bu fazda hastalarda görülen belirtiler içerisinde ciddi kemik ağrıları, ciltte morarmalar, blast krizleri, ateş, halsizlik ve yorgunluk görülmektedir. Bu fazda tanı alan hastalarda bazı durumlarda lökosit sayıları çok fazla olur. Bu sebeple de kanın normal akışı sağlanamaz. Kan normal olarak akamadığı için anormal çoğalan hücreler dokuların içine sızarak hayati risk oluşmasına neden olur. Bu durumda hastalara lökoferez adı verilen bir tedavi uygulanır. Bu tedavide hastaların kanı filtrelenerek kanlarındaki lökositler temizlenir. Ancak lökosit seviyesi kritik değeri aşmış ise bu tedavi uygulanamaz.

Saçlı (tüylü) hücreli lösemi

KLL’nin yavaş ilerleyen bir formu olan tüylü hücreli lösemi türünde lenfositlerin yüzeylerinde kısa uzantılar oluşmasıdır. Bu hücrelerin kemik iliğinde birikmesinden dolayı da yeterli miktarda kan hücresi üretilemez. Yeterli kan hücresinin bulunmamasından dolayı da hastalarda kansızlık ve enfeksiyon riskinde artış gözlemlenmektedir. Bunun yanında küçük darbelerden sonra bile ciltte morarmalar görülebilmektedir.

Tüylü hücreli lösemi tanısı genellikle enfeksiyon sebebiyle doktora başvurulması sayesinde alınır. Anormal B lenfositleri olarak tanımlanmalarının yanı sıra lenf nodlarında büyümeye neden olmazlar. Ancak kemik iliğinde, dalakta ve karaciğerde birikir. Bu sebeple de tanı alabilmesi için dalakta büyüme ve kan hücre sayısında önemli ölçüde düşüşün görülmesi gerekir. Tüylü hücreli löseminin tedavisindeki en etkin yöntem dalağın alınmasıdır.