Akdeniz Anemisi

Talasemi olarak da adlandırılan akdeniz anemisi, Akdeniz bölgesinde görülen ve genetik geçişli olan bir tür kansızlık hastalığıdır. Ülkemizde 1,4 milyon taşıyıcısı bulunan akdeniz anemisinin 4500 civarında ise hastası bulunmaktadır.

Ülkemizde en sık görülen genetik hastalıkların başında gelen akdeniz anemisi, anne ya da babanın taşıyıcı olması durumunda çocuklarda %25 oranında görülmektedir. Tarama testleri ile saptanabilen talasemi bu sayede önlenebilen bir hastalıktır.

Akdeniz Anemisi Nedir?

Kana kırmızı rengini veren hemoglobin maddesinin beta globin zincirinin sentezinde genetik kaynaklı olan eksiklik ile karakterize olan bir hastalıktır. Ciddi talasemi olan talasemi major durumunda ise hastalara sürekli olarak kan nakledilmesi gerekmektedir. Hastalığın şiddetli olmaması durumuna ise talasemi minör denmektedir. Hastaların klinik tablosu bu iki şiddet arasında seyrederse de talasemi intermedia olarak adlandırılmaktadır.

Hem annenin hem de babanın taşıyıcı olduğu çocuklarda görülen anemi türü homozigot yani talasemi major olurken, anne ya da babanın taşıyıcı olması durumunda ise çocuklarda heterozigot yani talasemi minör olmaktadır.

Talasemi genellikle Akdeniz bölgesinde bulunan ülkelerde görülmekle birlikte Afrika ve Güney Asya’da bulunan bölgelerde görülmektedir. Bu bölgelerde aynı zamanda sıtma hastalığının da sık görülmesi sebebiyle iki hastalık arasında korelasyon olduğu düşünülmektedir.

Akdeniz Anemi Taşıyıcısı

Talasemi taşıyıcılığı, bu hastalığa neden olan genlerden birini taşıdığı anlamına gelmektedir. Ancak bu kişilerde Akdeniz anemisinin belirtileri görülmez. Minör talasemi olarak da adlandırılan taşıyıcılar hiçbir zaman Akdeniz anemisi geliştirmezler. Ancak bazı zamanlarda hafif anemi belirtileri görülür. Kırmızı kan hücrelerinin normalden daha küçük olması ile kendini gösteren semptomların tedavi edilmesine gerek bulunmaz. 

Herkes talaesmi taşıyıcısı olabilir. Ancak bazı etnik kökenlerde daha yaygın görülmektedir. Bu etnik kökenler içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

• Yunanistan, İtalya ve Kıbrıs da dahil olmak üzere Akdeniz çevresi
• Hindistan, Pakistan ve Bangledeş
• Orta Dopu
• Çin
• Güneydoğu Asya

Akdeniz Anemisi Taşıyıcı Belirtileri

Akdeniz anemisi taşıyıcıları hiçbir zaman hastalığı geçirmezler. Bu sebeple de genellikle herhangi bir belirti görülmez. Ancak bazı taşıyıcıların kırmızı kan hücrelerinin standartlardan daha küçük olduğu görülmektedir. Bu sebeple de bazı kişilerde tedavi gerektirmeyecek derecede kansızlık görülebilmektedir.

Akdeniz Anemisi Nedenleri

Gen mutasyonları sonucunda oluşan akdeniz anemisi genetik bir hastalık olmaktadır. Talasemi hastaları üzerinde yapılan araştırmalarda 200’den fazla gen mutasyonu tespit edilmiştir. Bu mutasyonlara bağlı olarak hastalarda hemoglobinin globin proteinin yetersiz sentezlenmektedir. Bu durumda hemoglobin sentezinin bozulmasına neden olur. 

Akdeniz Anemisi Kimlerde Görülür?

Akdeniz anemisinin görülmesinin tek sebebi ailede akdeniz anemisi öyküsünün bulunmasıdır.

Akdeniz Anemisi Öldürür Mü?

Akdeniz anemisinin kanda oksijen taşıyan kırmızı kan hücrelerinin yapısının bozulmasına neden olur. Bu sebeple de gelişen kan hücreleri ölür ve bu hastalarda değişen şiddetlerde kansızlık görülür. Kansızlığın çok şiddetli olduğu durumlar düzensiz kalp atışları, kalp yetmezliği, oksijen eksiliği sebebi ile organ hasarları ve solunum sorunları gibi sorunlara yol açmaktadır. Hastalığın tedavi edilmemesi durumunda ise talasemi ile birlikte görülebilecek olan bu sorunlar hastaların hayatlarını kaybetmelerine neden olabilmektedir.

Akdeniz Anemisi Belirtileri

Akdeniz anemisinin 3 farklı gruba ayrılması aynı zamanda hastalarda görülen belirtilerin de farklılaşmasına neden olmaktadır.

Talasemi Major Belirtileri

Akdeniz anemisinin en şiddetli tipi olan talasemi major, ilk belirtilerini 6 aylık olduğu dönemlerde göstermektedir. Bebeklerde ve çocuklarda görülen belirtiler ise şunlar olmaktadır.

• Konsantrasyon bozuklukları,
• Başta bacak ağrısı olmak üzere diğer kemiklerde ağrılar,
• Tekrarlayan kan nakillerinden dolayı dokularda demir birikmesine bağlı belirtiler,
• Yüz kemiklerinin belirginleşmesi,
• Kalp yetmezliği,
• Çarpıntı,
• Kalpte büyüme
• Karaciğer ve dalağın büyümesine bağlı karında şişlik,
• Ciltte sarılık,
• Çok sık enfeksiyon geçirme,
• Gelişme geriliği,
• İştahsızlık,
• Solukluk,

Talasemi Minör Belirtileri

Akdeniz anemisinin en hafif hali olan talasemi minörün belirtileri içerisinde demir eksikliği ile hafif anemi belirtileri görülmektedir.

Talasemi İntermedia Belirtileri

Orta şiddetli anemi görülen bu hastalarda görülen belirtiler arasında şunlar bulunmaktadır.

• Dalakta büyüme,
• Zayıf kemikler,
• Büyüme ve gelişme geriliği,
• Aşırı yorgunluk,
• Solukluk,

Akdeniz Anemisi Nasıl Teşhis Edilir?

Genellikle 6 ile 12 yaş arasındaki çocukların tanı aldığı akdeniz anemisi, eğer talasemi major ise bebeklik döneminden itibaren belirtileri vermeye başlar. Talaseminin tanı alabilmesi için hastalara uygulanan tetkikler ise şunlar olmaktadır.

• Belirli bir kan hacminde bulunan farklı kan hücrelerinin boyunu ve sayısının ölçülmesi için yapılan tam kan sayımı,
• HbA ve HbA2 değerlerinin ölçülmesi için gerçekleştirilen hemoglobin elektroforezi testi (talasemi hastalarında HbA değeri düşük olurken HbA2 değeri ise yüksek olmaktadır. Hamile hastalarda ise bu test kordon kanından numune alınarak yapılmaktadır.)
• Serum demir ve demir bağlanma düzeyi,

Akdeniz Anemisi Tedavisi

Akdeniz anemisinin tedavisinde uygulanacak yöntemler hastalığın şiddetine göre belirlenmektedir. Talasemi minör ve intermediate hastalarının tedavi almalarına gerek bulunmazken, talasemi majör hastalarına uygulanan tedavi yöntemlerinin içerisinde şunlar bulunmaktadır.

• Pnömokok, meningokok, hepatit ve hemofilus influenza tib b aşılarının uygulanması,
• Demir içeren ilaçların kullanılmaması,
• Kemik iliği nakli,
• Kalp ve akciğerlerin düzenli olarak kontrol edilmesi,
• Safra kesesinin alınması,
• Günlük olarak alınması gereken folik asit takviyeleri,
• Gerekli olması durumunda dalağın alınması,
• Düzenli kan nakli,
• Demir birikiminin önlenmesi için kullanılan ilaçlar,

Akdeniz Anemisi Zararları

Akdeniz anemisinin neden olacağı sağlık sorunlarının önemli bir kısmı doğru tedaviler ile yönetilebilmektedir. Ancak hastaların hayatlarının ciddi bir şekilde etkilenmesine neden olabilecek ciddi bir sağlık sorunudur.

Hafifi vakalarda dahi hastalığın ciddi bir formunun çocuklara aktarılma ihtimali bulunmaktadır. Bu sebeple de hastalığın yakından takip edilmemesi durumunda ciddi organ hasarlarının görülmesi ve yaşamın tehdit altına girmesi mümkün olmaktadır.

Günümüzde Akdeniz anemisinin tedavisindeki iyileşmeler sayesinde hastaların 60 yaştan daha fazla yaşaması mümkün olmaktadır. Ancak uzun bir ömür için tedavinin düzenli olarak yapılması gerekir. Aksi halde hastaların erken yaşta hayatlarını kaybetmeleri mümkün olmaktadır. 

Akdeniz Anemisinin Komplikasyonları

Akdeniz anemisinin komplikasyonlarıda hastalığın şiddetine göre değişiklik göstermektedir.

Talasemi Minör

Talasemi minör hastaları aynı zamanda akdeniz anemisinin taşıyıcısı olarak da adlandırılmaktadır. Bu kişilerin aynı hastalığı taşıyan kişiler ile evlenmeleri önerilmemektedir.

Talasemi İntermedia

Talasemi intermedia olan hastalarda ise yaşanacak komplikasyonlar hastalığının şiddetine göre değişiklik göstermektedir. Bu hastalarda görülen komplikasyonlar arasında büyüme gerilikleri, büyümüş dalak ve zayıf kemikler bulunmaktadır.

Talasemi Majör

Beta talasemi majör görülen hastalarda ise büyük ölçekli komplikasyonlar ile karşılaşılmaktadır. Bunların yanında bu hastalarda erken ölümle karşılaşılmaktadır. Majör talasemide görülen komplikasyonlar içerisinde yüz değişikliklerine neden olan kemik problemleri, gecikmiş büyüme, safra kesesi ve karaciğer problemleri, genişlemiş böbrekler, büyümüş dalak, hipotiroidizm, diyabet ve kalp problemleri bulunmaktadır.

Talasemi majör hastalarının sürekli olarak kan almalarından dolayı dokularda demir birikimi olabilmektedir. Vücutta bulunana fazladan demir ise kalbi, hormon üreten bezleri, endokrin sistemini ve karaciğeri olumsuz bir şekilde etkiler.

Özellikle dalağı alınmış hastalarda daha sık enfeksiyona rastlanılır.

Kemik iliğinin genişlemesine neden olan talasemi majör bu sebeple kemiklerin genişlemesine de neden olmaktadır. Genişleyen kemikler daha kırılgan ve ince olmasına neden olur. Ayrıca özellikle kafatasında şekil değişikliklerinin de yaşanmasına neden olmaktadır.

Talasemi hastalarında çok sayıda kırmızı kan hücresinin harap olması sebebiyle dalağın daha fazla çalışması gerekmektedir. Bu durum da dalağın büyümesine neden olur. Dalağın büyümesi ise aneminin daha da kötüleşmesine neden olmaktadır. Bu sebeple de genellikle dalağın alınması için ameliyat önerilmektedir.

Akdeniz Anemisi Hastası Olan Hamilelerdeki Risk Faktörleri Nelerdir?

• Düşük kemik yoğunluğu,
• Kan naklinin artırılması,
• Hipotiroidizm,
• Düşük tiroid,
• Kalp sorunları,
• Gestasyonel diyabet,
• Daha yüksek enfeksiyon riski,

Akdeniz Anemisi ve Evlilik

Akdeniz anemisi olan kişilerin evlenmelerinde herhangi bir sakınca yoktur. Çünkü talasemi genetik bir hastalıktır ve kişiden kişiye bulaşmaz. Ancak çocuk sahibi olmak isteyen Akdeniz anemisi hastalarına genetik aktarım mümkün olacağı için genellikle tüp bebek önerilmektedir. Akdeniz anemisi hastalarının ya da taşıyıcılarının çocuklarına genlerini aktarma ihtimalleri ise şu şekilde olmaktadır.

• Akdeniz anemisi hastası bir kişinin sağlıklı biri ile evlenmesi durumunda çocuklar %50 ihtimalle taşıyıcı olmaktadır.
  
  
• İki Akdeniz anemisi kişinin evlenmesi durumunda çocukların Akdeniz anemisi olma ihtimali %100’dür.
  
  
• Akdeniz anemisi hastası bir kişi ile Akdeniz anemisi taşıyıcısının evlenmesi halinde çocuklar %50 ihtimalle Akdeniz anemisi hastası ve %50 ihtimalle taşıyıcı olmaktadır.
  
  

Taşıyıcı olan bir kişinin taşıyıcı olan bir başka kişi ile evlenmesi durumunda ise çocuklar %50 ihtimalle taşıyıcı, %25 ihtimalle sağlıklı ve %25 ihtimalle Akdeniz anemisi hastası olmaktadır.

Akdeniz Anemisi ve Beslenme

Akdeniz anemisinin yönetilmesinde beslenmenin rolü çok büyüktür. Hastaların tüketmeleri gereken besinlerin neler olması gerektiği ve nelerden kaçınmaları gerektiği ise uygulanan tedavi ile doğrudan bağlantılıdır. Talasemi hastalarının beslenmelerinde dikkat etmeleri gereken noktalar içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

Tüketilmemesi Gereken Besinler

Akdeniz anemisi olan hastaların beslenmelerinden çıkarmaları gereken bazı besinler vardır. Çünkü bu besinler hastalığın neden olabileceği komplikasyonların şiddetlenmesine neden olmaktadır. 

Demir

Oksijenin kırmızı kan hücrelerini bağlanmasını ve taşınmasını sağlayan hemoglobin üretimi için demir minerali gerekli olmaktadır. Bunun yanında demir birçok farklı enzimin reaksiyonunun gerçekleşmesi için gereklidir. Ayrıca bağışıklık sisteminde de kilit rol oynamaktadır. 

Akdeniz anemisi için kan transfüzyonu tedavisinin düzenli olarak uygulandığı hastalar da demir birikimi görülmektedir. Kan transfüzyonu uygulanmayan hastaların bazılarında bağırsaklarda demir emiliminin çok fazla olması mümkün olmaktadır. Bu hastalardaki demir birikimi de transfüzyon uygulanan hastalar ile benzerlik göstermektedir. Vücutta gereiğinden fazla demir birikimi ise başta dalak, karaciğer ve kalp olmak üzere birçok dokunun zarar görmesine neden olmaktadır.

Bu sebeple de demir birikimi fazla olan hastaların diyetlerinde demir değeri düşük olan besinlere yer vermeleri önerilmektedir. Bunun yanında demir emilimini arttıran C vitamini özelliği fazla olan besinlerin de azaltılması gerekmektedir.

Demirin iki formu bulunmaktadır. Bunlardan ilki hayvansal kaynaklardır. Bu kaynakların içerisinde kırmızı et ve süt ürünleri yer alır. Demirin ikinci formu ise bitkisel kaynaklardır. Özellikle yeşil yapraklı sebzeler demir açısından son derece zengindir. Bunun yanında bitkisel kaynaklı demir daha hızlı bir şekilde çözülür ve metobolize edilir.

Düşük demir içeren bir diyette hastalar az miktarda et, balık ya da C vitamini içeren besinler tüketebilmektedir. Bunun yanında tam tahıllar ve kök sebzeler tüketebilirler. Orta düzeyde demir içeren diyetlerde ise tam tahıllar ve kök sebzelerin yanı sıra bazı C vitamini açısından zengin yiyecekler ve kırmızı et de yer almaktadır. Demir açısından zengin olan bir diyette ise bol miktarda et, kümes hayvanı ve balık yer almaktadır.

Demir diyetinde dikkat edilmesi gereken en önemli nokta ise kan transfüzyonu almayan hastaların beslenmelerinde demir içerikli besinleri tamamen reddetmemeleridir. Çünkü bu besinler aynı zamanda çinko gibi önemli mineraller de içermektedir. 

Demir diyeti yapan hastaların beslenmelerine eklemeleri gerekenler içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

• Kalsiyum açısından zengin olan süt ürünleri aynı zamanda demirin emilimini de azaltmaktadır.
  
  
• Çayın içerisinde demir emilimini azaltan tanen bulunmasından dolayı beslenmeye eklenmesi gerekir.
  
  
• Vücutta emilen demir miktarını azaltması ve C vitamini etkisini ortadan kaldırmasından dolayı tahıllar, buğday kepeği, mısır, yulaf, pirinç ve soya beslenmeye eklenmelidir.
  
  
• Bitter çikolata, fıstık ezmesi, kenevir tohumu ve enginar gibi bazı besinlerde yüksek miktarda demir bulunmaktadır. Bu sebeple de bu besinlerin beslenmede dikkatli kullanılması gerekir.

Akdeniz anemisi olan kişilerin demir takviyesi almaması gerekmektedir. Bu sebeple de multivitamin gibi takviyeleri kullanırken içeriğine dikkat edilmesi gerekir.

Tüketilmesi Gereken Besinler

Akdeniz anemisi hastalarının beslenmelerinde mutlaka yer vermeleri gereken besinler bulunmaktadır. Bu besinler içerikleri sayesinde hastalığın neden olabileceği zararlara karşı koruma sağlamaktadır. 

Kalsiyum

Kemik gelişiminin yanı sıra hastalığın yönetilmesi açısından da beslenmeye kalsiyum kaynaklarının etkilenmesi gerekmektedir. Kalsiyum kemiklerin dayanıklılığını ve yapısını destekleyerek güçlenmesini sağlamaktadır. Ayrıca kemikler kalsiyumun vücutta kullanılabilmesi için kalsiyumun depolandığı alanlardır.

Son olarak kalsiyum demir emilimini azaltmaktadır. Bu sebeple de yemekler ile birlikte süt ve süt ürünlerinin tüketilmesi hastalara sıklıkla tavsiye edilir. Akdeniz anemisi hastaların osteoporoz sıklıkla görülmektedir.

Bu komplikasyonun önüne geçebilmek için ise kalsiyumun D vitamini ile birlikte tüketilmesi gerekmektedir. Çünkü D vitamini kalsiyumun vücut tarafından emilmesini sağlamaktadır. 

Kalsiyum açısından zengin olan besinlerin içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

• Süt ve süt ürünleri
• Özellikle kalsiyumla zenginleştirilmiş ekmek
• Brokoli ve lahana gibi bazı yeşil yapraklı sebzeler(ıspanak kalsiyum açısından son derece zengin olsa da aynı zamanda demir açısından da son derece zengindir. Bu sebeple de hastaların beslenmelerinde çok az yer almalıdır.)
• Güçlendirilmiş soya ürünleri
• Sardalya gibi kılçıkları ile yenilebilen balıklar

Çinko

Çinko demirden farklı olarak vücutta depolanabilen bir mineral değildir. Bu sebeple de günlük olarak alınması gerekir. Çinkonun vücuttaki başlıca görevleri içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

• Optimumum bağışıklık fonksiyonu
• Optimum büyüme
• Kemik sağlığı
• Kemik yoğunluğu
• Ergenlik gelişimi
• Diyabetli kişiler için yararlı olan glikoz homeostazı

Akdeniz anemisi hastalar üzerinde yapılan çalışmalar, hastaların önemli bir kısmında çinko eksikliği olduğunu göstermektedir. Özellikle kan transfüzyonu uygulanan hastalarda bu duruma daha sık rastlanır. Bu sebeple de hastaların beslenmelerine çinko içeren besinleri eklemeleri gerekmektedir. Ancak çinko bazı besinlerin emilimini etkilemektedir. Bu sebeple de tüketmeden önce doktor ile görüşülmesi gerekir.

Çinko açısından zengin olan besinlerin içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

• En önemli çinko kaynağı kırmızı ettir.
• Tavuk eti
• Kabak çekirdeği
• Bezelye
• Süt ve süt ürünleri
• Yumurta
• Kabuklu deniz ürünleri
• Tam tahıllı gevrekler
• Kuruyemişler
• Bakliyatlar

Kuruyemiş ve baklagillerde bulunan çinko, bu besinlerde yer alan fitatlar tarafından sınırlandırılmaktadır. Bu sebeple de özellikle baklagil tüketmeden önce suda bekletilmesi gerekir. 

E Vitamini

Tüm insanların hayatta kalmak için oksijene ihtiyacı vardır. Ancak bazen vücudun içerisinde oksijen, serbest radikaller olarak adlandırılan kimyasal maddelere dönüşebilir. Kontrollü koşullar altında serbest radikaller vücutta önemli kullanımlara sahip olmaktadır.

Ancak kontrolsüz serbest radikal reaksiyonları büyük hasara yol açabilir ve hastalığa neden olabilir. Antioksidanlar her diyette önemlidir. Çünkü adından da anlaşılacağı üzere serbest radikallerin miktarının kontrol altında tutulmasında önemli rol oynarlar. Aynı zamanda vücuttaki oksidatif hasarın önlenmesine de yardımcı olurlar.

Bu nedenle de antioksidanlar koroner kalp hastalığı ve kanser gibi hastalıkların önlenmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Akdeniz anemisi hastaların vücutlarında önemli ölçüde demir birikmesinden dolayı oksidatif hasar riski daha yüksek olmaktadır. E vitamini ise önemli bir antioksidandır ve bağışıklık fonksiyonunda rol oynar. E vitamini açısından zengin kaynakların içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

• Kullanılabilecek en önemli E vitamini kaynağı zeytinyağıdır. Çünkü zeytin yağı aynı zamanda kalp hastalıklarına karşı da korur. Ancak zeytinyağının çiğ tüketilmesine dikkat edilmesi gerekmektedir. Çünkü ısı E vitamini değerini kaybetmesine neden olmaktadır.
• Buğday yağı
• Ayçekirdeği
• Badem
• Ayçiçek yağı
• Aspir yağı
• Fındık
• Fıstık ezmesi
• Mısır yağı
• Ispanak
• Brokoli
• Soya yağı
• Kivi
• Mango
• Domates

Sınırlı Tüketilmesi Gereken Besinler

Akdeniz anemisi hastalarının beslenmelerinde yer alması gereken ancak miktarının önemli olduğu bazı besinler bulunmaktadır. Bu besinler hastalığın yönetilmesinde etkili olduğu gibi fazla tüketilmesi halinde hastalara zarar verebilir.

Hastaların sınırlı miktarda tüketmesi gereken besinler içerisinde şunlar yer almaktadır.

• Hem demiri yükseltmesi hem de demir emilimini arttırması sebebi ile kırmızı et, tahıl ürünleri, karaciğer, istiridye, domuz eti, fasulye, fıstık ezmesi ve tofu
• Demir emilimini arttıran C vitamini açısından zengin olan meyve suyu, meyveler ve sebzeler
• Demir emilimini arttırmasından dolayı lahana turşusu, salamura soğan, şalgam, havuç ile fermante edilmiş soya ürünleri ve alkol
• Demir emilimini arttırmanın yanı sıra demir ile güçlendirilmiş olmalarından dolayı un tortilla, bebek gevreği, kremalı buğday ve gevrekler

Sağlıklı Yiyecek Değişimleri

Hastaların beslenme düzenlerini bir anda değiştirmeleri zor olabilir. Bu sebeple de hastalar beslenmelerinden çıkarmaları gereken besinleri onlar için daha sağlıklı olan besinlerle değiştirebilirler. Bu değişimlerden bazıları şunlar olmaktadır.

• Kıyma, hindi kıyması ile yer değiştirebilir
• C vitamini açısından zengin olan meyveler ile kiraz, elma, erik ve kayısı ile yer değiştirebilir.
• C vitamini açısından zengin olan sebzeler ise mantar, salatalık, kereviz ve pancar ile değiştirilebilir.
• Tavuğun but gibi yağlı kısımları göğüs gibi daha yağsız kısımları ile değiştirilebilir.
• Alkol ise alkolsüz kokteyller ve diyet gazlı içecekler ile değiştirilebilir.
• Tam yağlı süt ve süt ürünleri, az yağlı seçenekleri ile değiştirilebilir.
• Meyve suları kabak suyu ile değiştirilebilir
• Hububat ise yulaf ile değiştirilebilir.

Günlük Rutine Dahil Edilebilecek Kolay İpuçları

Akdeniz anemisi hastalarının günlük rutinlerinde yapacakları bazı küçük değişimler dahi hastalığın yönetilmesi noktasında büyük fark yaratmaktadır. Bu ipuçları içerisinde ise şunlar yer almaktadır.

• Demir ve C vitamini açısından zengin olan bir öğünden sonra çay tüketilmesi demir emiliminin daha az olmasını sağlayacaktır. Ancak kahvenin günde bir kez içilmesi önerilmektedir. Çünkü kahve kemik erimesine neden olmaktadır.
• Yemeklere süt ve süt ürünleri eklemek
• Her gün 20 dakika güneşlenmek
• Yemeklere zerdeçal eklemek