Rektal Prolapsus (Makat - Bağırsak Sarkması)

Rektal Prolapsus (Makat - Bağırsak Sarkması) Nedir?

Kalın bağırsak sarkması olarak da bilinen rektal prolapsus kalın bağırsağın son kesiminin makattan dışarı doğru çıkmasına ya da sarkmasına denmektedir. Hastalığın ilk dönemlerinde hastalar dışkılama alışkanlıklarında değişiklik yaşar. Yine bu dönemde makattan akıntı gelmesi hastaların rahatsız olmasına neden olur. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde ise bağırsak makattan dışarı doğru çıkıntı yapar. Hem kalın bağırsağın makattan dışarı çıkması hem de dışkılama sırasında makattan dışarı çıkıp daha sonrasında içeri girmesi hastaların makatı kontrol eden kaslarında hasara neden olmaktadır. Makatı kontrol eden bu kasların hasar görmesinin ise hastaların dışkılarını tutmadan zorluk yaşamasına kadar varan sonuçları vardır.

Genellikle kadınlarda ve yaşlılarda daha sık görülen kalın bağırsak sarkması beraberinde mesane ve rahim sarkmaları da sıklıkla görülen bir durumdur. Uzun süreli kabızlık şikayeti olan ve bunun için ilaç kullanan erkeklerde de sıklıkla makat sarkması görülmektedir. İlk dönemlerinde dışarı çıkan kalın bağırsak parçası kendiliğinden tekrar içeri girebilmektedir. Ancak hastalığın ilerleyen dönemlerinde hastalar dışarı çıkan bu parçayı eli ile gitmek zorunda kalabilirler.

Rektal prolapsus evreleri

Rektal prolapsus zaman içerisinde ilerleyen bir hastalıktır. Bu sebeple de hastalığın ilerleme süreçleri evrelere ayrılmaktadır. 

1.evre

Bağırsağın son kısmında esneme ve sarkma rektum mukozası ile sınırlı olmaktadır. Bu sebeple de rektal mukozal prolapsus adını almaktadır. 

2.evre

İkinci evrede rektum mukozasındaki sarkmaya rektum duvarı da eşlik etmektedir. Bu sebeple de rektum duvarı birbiri içine girmektedir. İkinci evre aynı zamanda rektal inssusepsiyon adını almaktadır.

3.evre

Son aşamada birbiri içine giren rektum duvarları makattan dışarı çıkmaktadır. Bu aşamaya eksternal rektal prolapsus adı verilmektedir.

Rektal Prolapsus Nedenleri

Rektal prolapsus'un birçok nedeni bulunmaktadır. En sık görülen sebepleri; uzun süreli kabızlıklarda aşırı ıkınma alışkanlığının bulunması ve doğum sırasındaki zorlu ıkınmalardır. Bazı vakalarda ise genetik yatkınlık görülmektedir. Bunların yanından hastaların yaşlanmalarına bağlı olarak gelişen bazı fiziksel durumlarda rektal prolapsusu tetiklemektedir. Yaşla birlikte leğen kemiğinde bulunan kaslar ve makat kontrolü sağlayan kaslar gevşemektedir. Her iki kas grubunun da gevşemesinden dolayı kalın bağırsak sarkması yaşanabilmektedir.

Rektal prolapsus neden olan bir diğer etmen ise sinir hasarları olmaktadır. Makatta bulunan kaslara mesaj gönderen sinirlerin çeşitli sebeplerle hasarlanması durumundan hastalar hem dışkıyı tutmada hem de dışkılamadan bazı problemler yaşamaktadır. Bu problemlerde rektal prolapsusu geliştirebilmektedir. Makat çevresindeki sinirlerin hasarlanmasına neden olan etkenler arasında hamilelik ya da normal vajinal doğumlar, pelvis bölgesinde gerçekleştirilen cerrahi operasyonlar, omurga yaralanmaları ve omurga kırılmaları bulunmaktadır. Rektal prolapsus genellikle bir sebep yerine birkaç sebebin bir araya gelmesi ile ortaya çıkmaktadır.

Rektal Prolapsus Belirtileri

Kalın bağırsak sarkmasında genellikle karşılaşılan belirtiler şunlar olmaktadır:

• Sürekli ıkınma hissi,
• Makatta ıslaklık hissi,
• Dışkılama sırasında zorlanma,
• Dışkı kaçırma,
• İdrar kaçırma,
• Kronik kabızlık,
• İstemsiz olarak gaz kaçırma,
• İstemsiz olarak dışkı kaçırma,
• Çamaşırlarda lekelenmeler,
• İshal,
• Rektal kanamalar,
• Makat bölgesinde kaşıntı,
• Yürüme ya da oturma sırasında olumsuz his,
• Makat bölgesinde ülserleşme,
• Makattan kötü koku gelmesi,
• Makat bölgesinde ağrı,
• Çıkan rektum parçasında doku ölümü,

Rektal Prolapsus Tanı Kriterleri (Testleri)

Rektal prolapsus teşhis edilebilmesi için genellikle klinik muayene yeterli olmaktadır. Bazı durumlarda tanı konulabilmesi için hastalardan ıkınması istenebilir.

Video Defekografi

Bazı hastalarda kalın bağırsak sarkması makatın içinde gizli şekildedir. Bu hastalarda rektal prolapsusun teşhis edilebilmesi için dışkılama sırasında çekilen özel bir röntgen filmi olan video defekografi ile tanı konulabilir. Bu teknikte hastaların bağırsak hareketlerinin gerçekleşirken grafiler çekilebilir ve tedavi planlamaları da bu aşamada yapılabilir.

Anorektal manometri

Kalın bağırsak sarkması için kullanılan bir diğer test anorektal manometridir. Bu testte makat çevresinde bulunan kasların fonksiyonları ve makat ile rektum arasındaki koordinasyon incelenir.

Endoskopik Muayene

Kalın bağırsak sarkması teşhisinde kullanılan bir diğer tanı yöntemi ise endoskopik muayene olmaktadır. Anoskopi, rektosigmoidoskopi, rektoskopi ve kolonoskopi yöntemlerinden hasta için uygun olanı belirlenerek uygulanır.

Rektal Prolapsus Tedavi Yöntemleri

Rektal prolapsus tedavisi için hastaların sürekli olarak ıkınmalarına neden olan kabızlık nedenleri ortadan kaldırılsa bilen kalın bağırsak sarkması geri alınamaz. Bu sebeple rektal prolapsus tedavisi için tek seçenek cerrahi işlemler olmaktadır. Rektal prolapsusu tedavi etmek için kullanılabilecek iki farklı ameliyat yöntemi bulunmaktadır.

Abdominal

Bu yöntemde kalın bağırsak sarkması ameliyatı karından girilerek gerçekleşmektedir.

Perineal

Perineal yoldan gerçekleşen ameliyatlarda ise makattan girilerek işlemler uygulanmaktadır. Hasta için hangi yöntemin daha verimli olacağına hastaların genel sağlık durumlarının yanı sıra test sonuçlarının göstergeleri ile birlikte karar verilmektedir.

Rektal prolapsus egzersizleri

Kegel egzersizleri ameliyat olmadan sarkmanın hafiflemesi için yapılan hareketlerdir. Egzersizin etkili olması için kasılma hareketleri kadar gevşeme hareketlerine de odaklanılması gerekmektedir. 

Biyomekanik ya da hizalama duruş olarak adlandırılan duruş şeklinde yürüme ya da ayakta durma aşamasında vücudun nasıl hizalandığıdır. Hizalama pelvik tabanın duruşunu ilk elden etkilemektedir. Ameliyat olmadan sarkmanın hafifletilmesi için kalça kaslarının güçlendirilmesi, iyi hizalama ve çekirdeğin güçlendirilmesi bulunmaktadır.

Kegel egzersizinin yapılabilmesi için öncelikle kasların yerinin belirlenmesi gerekmektedir. Bunun için idrar akışının durdurulmasının denenmesi gerekir. Bu hareket için pelvik taban kasların kasılması gerekmektedir. 

Pelvik kasları belirledikten sonra pelvik kaslar 10 saniye süresince sıkılır. Daha sonra gevşetilir. Bu süreç tekrarlanır. Egzersiz sırasında pelvik kaslarına odaklanılması gerekmektedir. Bu süreçte karın kaslarının kullanılmaması gerekmektedir. En iyi soncun alınması için günde 3 kez tekrarlanması gerekmektedir. 

Rektal Prolapsus ameliyatları

Rektal prolapsus hastalığının tek tedavi seçeneği ameliyat olmaktadır. Bunun için iki farklı cerrahi yöntem uygulanmaktadır. Hangi yöntemin kullanılacağına ise hastanın genel sağlık durumu, yaşı radyolojik testlerin sonuçları ve hastalığın tipi gibi doneler ile karar verilmektedir. Ancak her iki yöntemde de amaç bağırsağın yukarı çekilmesidir.

Karın yolu ile onarım

Son yıllarda sıklıkla uygulanan ameliyatlardan birisi olan laparoskopik ameliyatlar ile gerçekleştirilen bir yöntemden karın bölgesine açılan 3- 4 küçük kesi ile işlem uygulanabilir. Ventral meş rektopeksi adı verilen bu işlemde rektal prolapsusun yanı sıra vajinal fıtığın da tedavi edilmesi mümkün olmaktadır. 

Karın yolu ile müdahalede bağırsağın yukarı alınması için yapay bir yama kullanılmaktadır. Bu yamaya meş adı verilir. Kadınlarda vajen ve rektum arasına yerleştirilmesinden dolayı vajinal fıtığın olması durumunda vajinal fıtık da tedavi edilmiş olur. Bunun yanında kadınlarda rektal prolapsusa sıklıkla eşlik eden rahim ve idrar kesesi sarkması gibi diğer sağlık problemleri de tedavi edilmiş olur.

Anal yol ile onarım

Anal yol ile onarım tekniğinde farklı altı yöntem kullanılmaktadır. STARR adı verilen ilk yöntemde anüsten sarkan fazla rektum mukozası çıkarılmaktadır. Açılımı stapler transanal rektal rezeksiyon olan bu yöntem sadece rektal intussepsiyon ve mukozal peolapsus hastaları için uygun olmaktadır. STARR operasyonlarından sonra hastaların %5 -10 kadarında xımba hattında gelişen darlığa bağlı olarak sürekli ıkınma hissi geliştiği bilinmektedir.

Diğer anal yol ile onarım tekniği ise perineal rezeksiyon olmaktadır. Bu ameliyatlarda anüsten dışarı sarkan rektum segmenti kesilerek çıkarılmaktadır. Daha sonrasında ise bağırsan anüse dikilerek tekrar bağlantı sağlanır. Perinel rezeksiyon karın yolu ile onarım için yaşlı ve genel anestezi riski yüksek olan hastalara uygulanan bir yöntem olmaktadır. Bu teknik ile yapılan ameliyatlarda sonra nüks oranı %8 olurken komplikasyon gelişme ihtimali ise %3 olmaktadır.

Rektal mukopeksi ameliyatları ise makattan gerçekleştirilen bir başka ameliyat yöntemi olmaktadır. Makatın katlanarak yukarı doğru kaldırılması işlemi olmaktadır. Bu teknik ile gerçekleştirilen ameliyatlardan sonra nüks etme olasılığı %10 olmaktadır. Bunun yanında hastaların %5 ile %10’nunda kanama ve %10’nunda ağrılı dışkılama gibi problemler görülebilmektedir.

Mikulicz ameliyatlarında ise sıklıkla stapler adı verilen bir zımba aleti kullanılmaktadır. Rektum bu alet ile kısaltılır ve daha sonrasında puborektal kasının güçlenmesi için dikiş atılır. Bu yöntem ile yapılan ameliyatlardan sonra komplikasyon görülme ve nüks etme olasılığı %8 olmaktadır.

Rektumun dikiş ile sakruma sabitleme işlemine transsakral rektopeksi adı verilmektedir. Bu yöntem ile tedavi olan hastalarda nüks etme olasılığı %2 olurken hastayı kaybetme olasılığı ise çok ender görülür.

Goldberg- freykman tekniğinde ise dikişler rektum tespit edildikten sonra sigmoid kanalın çıkarılması işlemi uygulanır. Bu teknik ile tedavi olan hastalarda nüks etme olasılığı %3 olurken hastayı kaybetme olasılığı ise %4 olmaktadır. 

Rektal Prolapsus ameliyatının riskleri nedir?

Rektal prolapsus tedavisinde tercih edilecek yöntem ne olursa olsun ameliyat sırasında ve sonrasında bazı komplikasyonların görülme ihtimali bulunmaktadır. Bu komplikasyonlar içerisinde ise şunlar yer almaktadır:

• Ameliyattan sonra hastaların %6’sında kanama görülmektedir. Rektumun iç kısmında görülen bu kanamanın yanı sıra ülserleşme de görülebilir.
  
  
• Hastaların ameliyattan sonra yaklaşık olarak %20’sinde acil dışkılama hissi görülmektedir. Bu şikayetin zaman içerisinde kendiliğinden gerilediği bilinmektedir.
  
  
• Bağırsaklarda divertikül oluşumu.
  
  
• Kalın bağırsağın son kısmı olan rektum bölümünün kadınlarda vajinal kanalda bir delik açarak dışkının bu kanaldan gelmesi durumuna rektovajinal fistül adı verilmektedir. Ameliyatlardan sonra bu durumun görülme olasılığı ise %5 olmaktadır.
  
  
• Bağırsak düğümlenmesi.
  
  
• Hastaların %5’in yara iyileşme sorunları görülmektedir.

Diyet Değişiklikleri

Özellikle kısmi rektal prolapsus tanısı alan hastalar için kolay sindirilebilir ve kabızlığa neden olmayacak besinler ile bir diyet oluşturulmaktadır. Hastaların bu diyeti dikkat etmeleri ve aşırı yemekten kaçınmaları gerekmektedir.

Laksatif kullanımı

Şiddetli kabızlık yaşayan hastaların tedavisinde laksatif ilaçlardan da yardım alınmaktadır. Bu ilaçlar ile hastaların daha kolay bir şekilde dışkılaması sağlanmaktadır. Ancak ilaçların uzun süre kullanımı önerilmez. Çünkü uzun süreli laksatif ilaç kullanımı bağırsak hareketlerinin zıt yönde etkileyebileceği gibi besinlerdeki emilimi de azaltarak hastalarda vitamin ve mineral eksikliğine neden olmaktadır.

Rektal prolapsus komplikasyonları

Rektal prolapsusun tedavi edilmemesi durumunda hastalarda bazı komplikasyonların görülmesi mümkün olmaktadır. Bu komplikasyonların içerisinde ise şunlar yer alır:

• Anüsten sarkan bağırsak kısmının arasında ince bağırsağın sıkışması söz konusu olmaktadır. bu durum beraberinde bağırsak çürümesini de getirebilir.
• Bağırsağın anüsten sarkan kısmında sürtünmeden dolayı delinme görülebilir. Ameliyat olan hastalarda ise dikiş yerinde sızıntı görülme ihtimali bulunmaktadır.
• Mukoza prolapsusu
• Dışkı kaçırma
• Gaz kaçırma
• Kanser riski
• Presakral sinir hasarı
• Makat ağrısı
• Makat fistülü
• Makat apsesi

Rektal prolapsus nasıl sınıflandırılır?

Günümüzde kullanılan sınıflandırılma 1971 yılında Altemeier tarafından tanımlanan sınıflandırma olmaktadır. Buna göre rektal prolapsus 3 ayrı sınıfa ayrılmaktadır.

Tip 1

Tip 1 yalancı prolapsusu ya da rektal mukozal prolapsus olarak da adlandırılmaktadır ve genellikle basur ile birlikte görülür.

Tip 2

Genellikle gaz ve dışkı kaçırma gibi problemlere neden olan tip 2 de anüsten dışarı rektumun sarkması söz konusu değildir. Bunun yerine makat kanalının içerisinde yukarı doğru 7- 8 cm içeride rektum organı iç içe girer. Bu duruma intususepsiyon adı verilmektedir.

Tip 3

Rektum prolapsus tipleri içerisinde en sık görülen çeşidi olmaktadır. Tip 3’te makat tamamen dışarı doğru sarkar.

Çocuklarda rektal prolapsus

Rektal prolapsus 5 yaşından küçük olan çocuklarda gelişen bir sağlık sorunudur. Hem kızlarda hem de erkeklerde eşit şekilde görülen rektal prolapsus, bazı çocuklarda rektal kanama ile birlikte görülebilir. Çocuklarda rektal prolapsus ilk olarak dışkılama sırasında görülmektedir. Daha sonrasında kendiliğinden içeri girer. Ancak zaman içerisinde hapşırık ya da ıkınma gibi karın içi basıncının artması ile birlikte çıkmaya başlar. 5 yaşından sonra ise genellikle kendiliğinden düzelir.

Çocuklarda görülen belirtiler

Çocuklarda rektal prolapsus olması durumunda görülebilecek belirtiler içerisinde şunlar yer almaktadır:

• Dışkılama sırasında makatın dışarı doğru sarkması
• İlk başlarda dışarı doğru sarkma küçük boyutludur. Ancak ilerleyen dönemlerde 15- 20 cm kadar bağırsak dışarı çıkabilir.
• Ülser oluşumu görülebilir
• Kanama görülebilir

Çocuklarda rektal prolapsus tedavisi

Çocuklarda rektal prolapsus tedavisi öncelikle medikal olarak yapılmaktadır. Eğer medikal tedaviden sonuç alınamazsa enjeksiyon ve ameliyat yöntemlerine başvurulabilir.

Enjeksiyon

Medikal tedavinin çözüm olmadığı vakalarda enjeksiyondan yararlanılmaktadır. Genel anestezi altında uygulanan bir işlem olan enjeksiyonda farklı özelliklerde solüsyonlar kullanılmaktadır:

• Komplikasyon olasılığı en az olan 55 fenol ve gliserin
• Komplikasyon olasılığı en yüksek olan %10- 30 hipertonik NaCl solüsyon
• %25- 50 glukoz solüsyonları

Ameliyat

Diğer tedavilerin başarılı olamaması durumunda ameliyata başvurulmaktadır. Çocuklarda uygulanan rektal ameliyatlar yetişkinlerde kullanılan teknikler ile benzerlik göstermektedir.